¿Cómo actuar ante un Siniestro? Individual GMM

1. En caso de urgencia médica

• Acude inmediatamente al hospital si es grave.

• Llame o pide ayuda:

  • 📞 800 001 8700
  • App My AXA → “Tengo una emergencia” 
• Si necesitas ambulancia, solicítala en ese mismo número. 

2. Al llegar al hospital

• Identifícate como asegurado.
• Solicita atención (ideal: médico en convenio). 

• Reporta tu ingreso:

  • App My AXA
  • Teléfono o correo
• Solicita pago directo (para que el seguro pague al hospital) 
• Paga el depósito inicial si el hospital lo solicita.

3. Durante tu estancia

• Mantente informado del diagnóstico y tratamiento. 

• Solicita y conserva:

  • Informe médico
  • Estudios y resultados
• Puedes pedir segunda opinión médica si lo necesitas. 

4. Antes de salir del hospital

• Revisa detalladamente tu cuenta:

  • Evita cobros duplicados o incorrectos.

• Paga lo que te corresponde:

  • Deducible
  • Coaseguro
  • Gastos personales (no cubiertos). 

Si aplica pago directo, el seguro cubre la mayor parte.

5. Si tienes que pagar todo

Tendrás que cubrir el total cuando:

• No aplica pago directo
• El hospital/médico no es de convenio
• El evento no está cubierto o no cumple requisitos. 

En ese caso:

• Guarda todas las facturas y documentos médicos
• Luego solicita reembolso.

Solicitud de reembolso

Puedes hacerlo:

• En app My AXA
• En oficinas

Documentos básicos:

• Informe médico
• Facturas
• Estudios y recetas
• Identificación. 

7. Si el siniestro es en el extranjero

• Llama a los números internacionales
• Ten tu póliza a la mano
• Pide informe médico antes de salir del hospital.

Tips clave

• Reporta tu ingreso lo antes posible
• Usa hospitales y médicos en convenio
• Guarda TODOS los documentos
• Consulta siempre tu cobertura
• Usa la app para agilizar todo

Para mayor información sobre que hacer en caso de siniestro consulte la siguiente guía 

Para información sobre las condiciones generales consulte el siguiente documento

EXCLUSIONES

1. Tratamientos no médicos o no necesarios

• Procedimientos que no sean médicamente necesarios o no estén sustentados por diagnóstico.
• Tratamientos en investigación o no aprobados por autoridades sanitarias.
• Terapias con usos, dosis o indicaciones no autorizadas.

2. Enfermedades o condiciones previas

• Enfermedades preexistentes (salvo que se contrate cobertura específica y cumpla condiciones).
• Padecimientos iniciados antes de la fecha de alta.

3. Procedimientos estéticos o voluntarios

• Cirugías o tratamientos estéticos o plásticos (salvo complicaciones en emergencia con cobertura adicional).

• Tratamientos para:

  • Calvicie
  • Obesidad (excepto cirugía bariátrica bajo condiciones)
  • Control de peso (anorexia, bulimia)

4. Fertilidad, reproducción y maternidad (limitaciones clave)

• Reproducción asistida, infertilidad, esterilidad o control natal
• Maternidad subrogada
• Complicaciones derivadas de tratamientos de fertilidad

• Enfermedades del recién nacido cuando:

  • Derivan de reproducción asistida
  • Están relacionadas con alcoholismo o drogas de los padres

5. Servicios dentales

• Enfermedades dentales (solo se cubre por accidente)

6. Medicamentos y gastos específicos

• Medicamentos fuera del hospital (si no se contrata cobertura adicional)
• Medicamentos en ciertos beneficios (ej. apoyo psicológico)
• Honorarios adicionales ya incluidos en otros conceptos (duplicados)

7. Equipos, trasplantes y dispositivos

• Gastos de:

  • Transporte, preservación o administración de órganos/tejidos
  • Procuración de órganos o materiales biológicos
• Reposición de órtesis (no cubierta)
• Fallas por mal uso de equipo médico

8. Servicios fuera de condiciones de cobertura

• Atención:

  • Fuera de territorio cubierto
  • Fuera de vigencia de la póliza
• Uso de proveedores fuera de convenio cuando es obligatorio
• Procedimientos sin autorización previa cuando se requiere

9. Ambulancias y traslados

No se cubren cuando:

• No hay indicación médica
• No hay autorización médica para traslado
• Está impedido por autoridad

10. Cirugías o tratamientos específicos no incluidos

• Cirugías robóticas fuera de los procedimientos autorizados
• Tratamientos con tecnología no contemplada
• Procedimientos no listados expresamente

11. Exclusiones en coberturas internacionales

• Complicaciones de embarazo en el extranjero
• Rehabilitación o enfermería fuera de hospital
• Medicamentos fuera de hospital
• Enfermedades no listadas en cobertura internacional

12. Situaciones específicas adicionales

• Accidentes en ciertas zonas (rodilla, columna, nariz) sin fractura (en deducible cero)
• Gastos derivados de prestadores no certificados o sin cédula profesional
• Servicios médicos mal practicados (responsabilidad del proveedor, no de AXA)